“Zonder een effectief vaccin voor volwassenen en adolescenten zullen we tbc niet de wereld uit krijgen”
Profiel
Naam: Prof. dr. Frank Cobelens
Huidige functie: hoofd van de afdeling Global Health aan het Academisch Medisch Centrum (AMC) en maakt deel uit van het dagelijks bestuur van het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD).
Expertise: Epidemiologie en bestrijding/eliminatie van tuberculose
Fun fact: Had eigenlijk historicus willen worden
Hoe is uw interesse voor tuberculoseonderzoek ontstaan?
“In 1991, tijdens de “Tropencursus” voor artsen, kregen we een gastcollege van Jaap Broekmans van een mij toen nog onbekende organisatie: KNCV. Ik raakte meteen gefascineerd door deze ziekte — door de mondiale omvang, de sociale en historische context, de sterke public health-visie van de destijds nog jonge DOTS-strategie, en de medische complexiteit. Het heeft me sindsdien nooit meer losgelaten.”
Wat waren aan het begin van uw carrière de prioriteiten binnen het tuberculoseonderzoek?
“Mijn eerste tbc-onderzoek ging over de risico’s bij reizigers, als onderdeel van mijn proefschrift. Dat was uiteraard geen mondiale prioriteit, maar het leerde me veel over de ziekte en haar verwekker.
Toen ik in 2001 bij KNCV als onderzoeker begon, was een belangrijke prioriteit het meten van de impact van de DOTS-strategie op de tbc-epidemie, en het analyseren van de oorzaken wanneer de strategie onvoldoende effect had. We zagen dat dit te maken had met verschillende factoren: de hiv-epidemie, toenemende resistentie, de beperkingen van passive case finding en de ‘verticale’ benadering van de sterk op public health gerichte DOTS-strategie.”
Wat waren volgens u de grootste doorbraken en de grootste tegenvallers binnen het tbc-onderzoek?
“De belangrijkste doorbraken zijn deels technologisch. Denk aan de ontwikkeling van “table-top” PCR-platforms waarmee tbc veel sneller en nauwkeuriger kan worden gediagnosticeerd, en aan nieuwe geneesmiddelen zoals bedaquiline en delamanid, die een verkorte tweedelijnsbehandeling mogelijk hebben gemaakt. Daarnaast zijn er nieuwe inzichten, zoals die uit de RATIONS-trial in India, die aantoonde dat voedingssupplementen bij ondervoede gezinscontacten bescherming kunnen bieden tegen tbc. Dat geeft een geheel nieuwe kijk op immuniteit.
De twee grootste teleurstellingen zijn van een andere aard. Ten eerste dat decennia van wereldwijde, gerichte tbc-bestrijding tot nu toe maar beperkt effect hebben gehad op de mondiale incidentie. Ten tweede de MVA85A-vaccintrial bij Zuid-Afrikaanse kinderen (2013): een vaccin dat uitstekende resultaten liet zien bij proefdieren en in eerdere trials een sterke immuunrespons opwekte, maar in de praktijk nul bescherming bood. Beide ervaringen laten zien hoe complex tbc werkelijk is — maar juist dat biedt weer aanknopingspunten voor nieuw onderzoek om beter te begrijpen wat er wél werkt.”
In 2015 schreef u met collega’s de TB Research Agenda, die momenteel wordt geactualiseerd. U benoemde daarin vier Nederlandse expertisegebieden:
- De interactie tussen gastheer en pathogeen
- Begrijpen en terugdringen van transmissie
- Optimalisatie van tbc-behandeling
- Verbetering van gezondheidssysteemresponsen
Hoe hebben deze expertisegebieden zich volgens u verder ontwikkeld?
“Op alle vier terreinen is de ontwikkeling doorgegaan. Mede dankzij Nederlands onderzoek weten we steeds meer over de gastheer-pathogeeninteractie — bijvoorbeeld over de rol van trained innate immunity en de mechanismen waarmee ons lichaam de afweerrespons tijdens (vroege) tbc actief onderdrukt.
We begrijpen beter wat het succes van Mycobacterium tuberculosis in transmissie bepaalt, waaronder de rol van asymptomatische tbc. Nederlandse onderzoekers hebben veel bijgedragen aan internationaal onderzoek naar nieuwe behandelcombinaties, farmacologische aspecten en nieuwe aangrijpingspunten in het bacteriële metabolisme. Ook is er belangrijke kennis opgedaan over nieuwe benaderingen in tbc-diagnostiek, zoals ontlastingsonderzoek, en over de mogelijkheden en beperkingen van digitale zorg.”
Ik zeg daar wel bij: dit is bereikt ondanks vrijwel nul overheidsinvestering. Tbc is, net als de meeste infectieziekten, sinds kabinet-Rutte I geen prioriteit meer in de Nederlandse onderzoeksfinanciering. Dat Nederlandse tbc-onderzoekers desondanks in staat zijn internationale financiering aan te trekken, is bewonderenswaardig — maar met de recente bezuinigingen op wetenschappelijk onderzoek en ontwikkelingssamenwerking in Europa en de VS komt dit zwaar onder druk te staan. De Nederlandse overheid moet investeren om deze sterke tbc-onderzoeksbasis te behouden.”
Welke nieuwe expertisegebieden zijn er in de tussentijd bijgekomen?
“Binnen de bestaande onderzoeksvelden zijn specifieke onderwerpen opgekomen. Denk aan de mechanismen achter beschermende immuniteit, meer aandacht voor tbc bij mensen die de ziekte al eerder hebben doorgemaakt, en een betere voorspelling van wie na infectie ziek wordt. Ook zijn er nieuwe tbc-specifieke huidtesten ontwikkeld, en meer aandacht voor screening en preventieve behandeling van tbc bij migranten.”
Waar ziet u de prioriteiten voor de komende tien jaar?
“Ik zie wereldwijd enkele duidelijke onderzoeksprioriteiten.
Eén daarvan is de preventie en behandeling van post-TB lung disease — een lang onderbelicht terrein dat nu eindelijk meer aandacht krijgt.
Daarnaast beveelt de WHO voor veel landen en bevolkingsgroepen met een hoge ziektelast inmiddels actieve tbc-screening aan. De vraag wat daarbij de meest uitvoerbare, kosteneffectieve en impactvolle aanpak is, vormt een belangrijk onderzoeksgebied.
Ook weten we nog te weinig over het natuurlijke beloop van een infectie met M. tuberculosis. Wat gebeurt er in die vroege fase? Waarom worden sommige mensen ziek en anderen niet? En waarom genezen sommigen spontaan zonder veel klachten? Dat beter begrijpen is essentieel om veelbelovende interventies, zoals voedingsverbetering, op te schalen, maar ook om nieuwe vaccins te ontwikkelen.
Want het is mijn stellige overtuiging dat we zonder een effectief vaccin tegen tbc — gericht op volwassenen en adolescenten — deze ziekte niet de wereld uit zullen krijgen.”